Visio maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies om de inhoud af te stemmen op uw wensen, verbeteringen aan te brengen, maar ook om de koppeling met social media eenvoudiger te maken. Lees meer over cookies
AutO-Mobiliteit
contact
T 088 585 85 85

Formulier Auto, Tractor of Motorvoertuig met beperkte snelheid

Wilt u dit formulier invullen als u vragen hebt over het rijden met een Auto, Tractor of Motorvoertuig met beperkte snelheid (MMBS)
 
Indien u vragen hebt over het rijden met een Brommobiel, Scootmobiel, Gehandicaptenvoertuig, Bromfiets of Snorfiets, dan dient u daarvoor het bestemde vragenformulier in te vullen.
Brommobiel, Scootmobiel, Gehandicaptenvoertuig, Bromfiets of Snorfiets
Formulier vernieuwing rijbewijs
 
Van belang is dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het “Verwijsformulier voor oogartsen” printen en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.

De velden met een * zijn verplicht.
 
Contactgegevensid1390473540
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk):
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk)

1.2 Heeft u rijlessen gevolgd:
1.2 Heeft u rijlessen gevolgd



1.8 Rijd u momenteel nog met dit voertuig?:
1.8 Rijd u momenteel nog met dit voertuig?

1.9 Hoeveel kilometer rijd u nu per jaar?:
1.9 Hoeveel kilometer rijd u nu per jaar?



1.10 Welke omstandigheden vermijdt u:
1.10 Welke omstandigheden vermijdt u




1.11 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan:
1.11 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan



1.12 Om welke reden wilt u met dit voertuig gaan rijden:
1.12 Om welke reden wilt u met dit voertuig gaan rijden

Medische achtergrond
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling.?:
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling.?
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening:
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening


2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartimeus of Sensis?:
2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartimeus of Sensis?
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad:
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu? :
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu?







2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*:
2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*
2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen?*:
2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen?*
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*:
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*
2.9 Heeft of had u last van evenwichtstoornissen of ernstige duizelingen?*:
2.9 Heeft of had u last van evenwichtstoornissen of ernstige duizelingen?*
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling p- geweest?:
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling p- geweest?:
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie?*:
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie?*
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijkt?*:
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijkt?*
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit.