Contactgegevens |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opgedane rijervaring met het voertuig |
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk): |
|
1.2 Heeft u rijlessen gevolgd: |
|
1.8 Rijd u momenteel nog met dit voertuig?: |
|
1.9 Hoeveel kilometer rijd u nu per jaar?: |
|
1.10 Welke omstandigheden vermijdt u: |
|
1.11 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan: |
|
1.12 Om welke reden wilt u met dit voertuig gaan rijden: |
|
Medische achtergrond |
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling.?: |
|
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening: |
|
2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartimeus of Sensis?: |
|
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad: |
|
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu? : |
|
2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*: |
|
2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen?*: |
|
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*: |
|
2.9 Heeft of had u last van evenwichtstoornissen of ernstige duizelingen?*: |
|
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling p- geweest?: |
|
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie?*: |
|
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijkt?*: |
|
|
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit. |
| |