Visio maakt gebruik van cookies

 Deze website maakt gebruik van cookies om de inhoud af te stemmen op uw wensen, verbeteringen aan te brengen, maar ook om de koppeling met social media eenvoudiger te maken. Lees meer over cookies
Standaard lettergrootte Middelgrote letters Extra grote letters Contrast
Contrast aanpassen Zoekvenster openen Menu openen
AutO-Mobiliteit
contact
T 088 585 85 85
Auto-mobiliteit > Aanmeldformulier rijbewijs B(E) en rijbewijs T

Aanmeldformulier rijbewijs B(E) en rijbewijs T

Vul dit formulier in als u advies wilt over het rijden met een Auto, Tractor of Motorvoertuig met beperkte snelheid (MMBS).
  
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het “Verwijsformulier voor oogartsen” afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.

De velden met een * zijn verplicht.
 
Contactgegevensid1390473540
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk):
1.2 Heeft u rijlessen gevolgd:
1.8 Rijdt u momenteel nog met dit voertuig:
1.9 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar:
1.10 Welke omstandigheden vermijdt u:
1.11 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan:
1.12 Om welke reden wilt u met dit voertuig gaan rijden:
Medische achtergrond
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling:
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening:
2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis:
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad:
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu :
2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*:
2.7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*:
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*:
2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen*:
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest:
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie*:
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken*:
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit.