Visio Automobiliteit.org

beeldinstelling: groter kleiner [>>] aangepaste website

HOME
LINKS
CONTACT

Aanmelden AutO-Mobiliteit

Als u zich afvraagt welke mogelijkheden er voor u zijn om aan het gemotoriseerde verkeer deel te nemen, dan nodigt Visio u uit om onderstaand aanmeldformulier in te vullen.

Wacht na het verzenden van het aanmeldformulier tot u de bevestiging krijgt dat het formulier is verstuurd. Als dat langer dan een minuut duurt, probeert u het dan opnieuw. Lukt het dan niet, stuurt u dan een e-mail naar auto-mobiliteit@visio.org.

Van belang is daarbij dat wij beschikken over de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog. U dient deze gegevens zelf op te vragen.

U kunt hiervoor het formulier ‘oogheelkundige gegevens’ printen en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen. Het ingevulde formulier stuurt u naar:

Koninklijke Visio,

expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen

o.v.v. AutO-Mobiliteit

Antwoordnummer 29

9750 VX Haren

Op grond van de medische gegevens van uw oogarts en het door u ingevulde vragenformulier beoordeelt Visio of u in aanmerking komt voor verder onderzoek. Mocht dat onverhoopt niet het geval zijn, dan wordt u hierover telefonisch op de hoogte gesteld.

* verplicht veld

# meerdere opties mogelijk

Contactgegevens

Achternaam *

Geboorte(meisjes)naam

Voorletters *

Geboortedatum (jj-mm-dd) *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer overdag *

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Geslacht *

Vrouw

Man

Medische diagnose

1.1 Wat is uw oogheelkundige diagnose? #

Een blind oog

Cataract (grijze staar)

Opticus atrofie

Amblyopie (lui oog)

Diplopie (dubbel zien)

Macula degeneratie

Nystagmus (onwillekeurige oogbeweging)

Glaucoom

Hemianopsie (halfzijdige gezichtsuitval)

Retinitis Pigmentosa

Metamorphopsie (beeldvertekening)

Diabetische Retinopathie

Albinisme

Anders

1.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening?

Aangeboren

Meer dan 10 jaar geleden

1 tot 10 jaar geleden

minder dan 1 jaar geleden

1.3 Gezichtsscherpte van uw rechteroog?

1.4 Gezichtsscherpte van uw linkeroog?

1.5 Gezichtsscherpte van beide ogen?

1.6 Ervaart u leesproblemen dichtbij en/of op afstand? #

Nee, ik lees de krant zonder vergrotend hulpmiddel

Ja, ik gebruik een vergrotend hulpmiddel voor het lezen van de krant

Nee, ik lees de straatnaamborden zonder vergrotend hulpmiddel

Ja, ik gebruik een vergrotend hulpmiddel bij het lezen van straatnaamborden

1.7 Heeft u gezichtsveldproblemen?

Nee

Ja, centrale gezichtsvelduitval

Ja, gezichtsvelduitval aan de buitenkant

Ja, volledige halfzijdige uitval in beide ogen

Ja, onvolledige halfzijdige uitval in beide ogen

Overige

1.8 Bent u bekend bij Visio, Sensis of Bartimeus?

Ja

Nee

1.9 Heeft u eerder een Low-Vision onderzoek gehad?

Ja

Nee

1.10 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u?

handloep

loeplamp

beeldschermloep

kijkerbril voor 1 oog

kijkerbril voor 2 ogen

handkijker

vergrotingssoftware op computer

geen

1.11 Heeft u in het verleden een beroerte gehad?

Nee

Ja

1.11.a Zo ja, jaartal:

1.12 Heeft u andere aandoeningen of beperkingen? #

Nee

Ja, gehoorproblemen

Ja, motorische problemen

Ja, epilepsie(medicatie)

Ja, evenwichtsstoornissen

Ja, diabetes

Ja, anders

1.13 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen?

Nee

Ja

1.14 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden?

Nee

Ja

Opgedane rijervaring

2.1 Heeft u ooit rijlessen gevolgd?

Nee, ga naar vraag 2.11

Ja, 0 tot 5 lessen

Ja, 6 tot 20 lessen

Ja, 21 tot 40 lessen

Ja, 41 lessen of meer

2.2 Heeft u ooit examen gedaan?

Ja

Nee, ga naar vraag 2.11

2.3 Heeft u ooit een rijbewijs gehaald?

Ja

Nee, ga naar vraag 2.11

2.3.a. Zo ja, het rijbewijs was voor:

Auto

Auto met aanhanger

Motor

Vrachtwagen

Bus

2.4 In welk jaar haalde u uw rijbewijs?

2.5 Heeft u Staatsexamen afgelegd?

Nee

Ja

2.6 Heeft u momenteel een geldig rijbewijs?

Ja

Nee

2.6.a Zo ja, wat is de vervaldatum:

2.6.b Zo nee, reden voor het vervallen:

2.7 Rijdt u momenteel nog auto?

Ja, ga naar vraag 2.8

Nee

Zelden

2.7.a Zo nee, wanneer reed u voor het laatst? Jaartal:

2.7.b Zo nee, welke problemen ondervond u?

2.7.c Zo nee, hoeveel kilometer reed u vroeger per jaar?

1 tot 10.000 km

10.000 tot 20.000 km

20.000 tot 30.000 km

30.000 km of meer

Heeft u 'Nee' geantwoord op vraag 2.7 ga dan naar vraag 2.11.

2.8 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar?

0 km

1 tot 1.000 km

1.000 tot 10.000 km

10.000 tot 30.000 km

meer dan 30.000 km

2.9 Welke omstandigheden vermijdt u?

Geen

Rijden in het donker

Rijden bij schemer

Rijden in een onbekende omgeving

Rijden bij (fel) zonlicht

Anders

2.10 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan?

Niet

Alleen rijden met navigatiesysteem

Alleen rijden met bijrijder

Langzamer dan toegestane snelheid rijden

Anders

2.11 Om welke reden wilt u autorijden?

Privé/vrije tijd

Woon-werk verkeer

Beroepsmatig