Pagina printen Pagina printen

Aanmeldformulier

AANMELDEN AUTO-MOBILITEIT

Als u zich afvraagt welke mogelijkheden er voor u zijn om aan het gemotoriseerde verkeer deel te nemen, dan nodigt Visio u uit om onderstaand aanmeldformulier in te vullen.
 
Na het verzenden van het aanmeldformulier ontvangt u een bevestiging dat het formulier is verstuurd.
 
Van belang is daarbij dat wij beschikken over de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog. U dient deze gegevens zelf op te vragen.

U kunt hiervoor het formulier "oogheelkundige gegevens" printen en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen. Het ingevulde formulier stuurt u naar:


Koninklijke Visio
expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen
o.v.v. AutO-Mobiliteit
Antwoordnummer 10709
9480 VB  Vries


Op grond van de medische gegevens van uw oogarts en het door u ingevulde vragenformulier beoordeelt Visio of u in aanmerking komt voor verder onderzoek. Mocht dat onverhoopt niet het geval zijn, dan wordt u hierover telefonisch op de hoogte gesteld.

* verplicht veld
# meerdere opties mogelijk


AANMELDFORMULIER
 

Contactgegevens
Geboortedatum *:
Geslacht *:
Medische diagnose
1.1 Wat is uw oogheelkundige diagnose? #:
1.2 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling?:
1.3 Wanneer ontstond uw oogaandoening:
1.7 Ervaart u leesproblemen dichtbij en/of op afstand? #:
1.8 Heeft u gezichtsveldproblemen?:
1.9 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Sensis of Bartimeus?:
1.10 Heeft u eerder een Low-Vision onderzoek gehad?:
1.11 Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu?#:
1.12 Heeft u in het verleden een beroerte gehad?:
1.13 Heeft of had u andere aandoeningen of beperkingen?#:
1.14 Bent u onder behandeling (geweest) voor een psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte van het zenuwstelsel? *:
1.15 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen? *:
1.16 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *:
1.17 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *:
1.18 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?:
1.19 Word of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie? *:
1.20 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijkt? *:
Opgedane rijervaring
2.1 Heeft u ooit rijlessen gevolgd?:
2.2 Heeft u ooit examen gedaan?:
2.3 Heeft u ooit een rijbewijs gehaald?:
2.4 Over welke rijbewijzen beschikt u nu of in het verleden?#:
2.7 Heeft u momenteel een geldig autorijbewijs:
2.8 Rijdt u momenteel nog auto?:
2.9.c Zo nee, hoeveel kilometer reed u vroeger per jaar?:
2.10 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar?:
2.11 Welke omstandigheden vermijdt u?#:
2.12 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan?#:
2.13 Om welke reden wilt u autorijden?#:
Geen nieuws gevonden.
Downloads